第51回午後、視能訓練士国家試験の解答と解説➏

一般消費者、眼鏡作製技能士を志す方に向けて

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⇩【問55~問75まで(21問)の解答と解説です。】⇩

問55.自覚的屈折検査について誤っているのはどれか。

  1.  等価球面度数は最小錯乱円の位置を表す。
  2.  乱視表による乱視検査は後焦線を網膜上におく。
  3.  小児の精密な屈折検査は調節麻痺薬点眼後に行う。
  4.  クロスシリンダーによる乱視検査は前焦線を網膜上におく。
  5.  遠視の屈折度数は最高視力を得る最もプラス側の値とする。

正解・・4

クロスシリンダーテストでは最小錯乱円の位置を網膜上に位置させながら行います。

クロスシリンダーは反転させても最小錯乱円の位置を変えずに、前焦線と後焦線の位置をそれぞれ近づけたり(最小錯乱円が小さく変化)、遠ざける方向に移動(最小錯乱円が大きく変化)させる事ができます。

クロスシリンダーの構造
クロスシリンダーの度数分布

問56.1 歳の内斜視の患児に斜視角の定量を行う場合、適した方法はどれか。2つ選べ。

  1.  Krimsky 試験
  2.  大型弱視鏡検査
  3.  Hirschberg 試験
  4.  Maddox 杆正切尺法
  5.  交代プリズム遮閉試験

正解・・1、3

1歳では自覚的測定ができません。

他覚的に「Hirschbergヒルシュベルク 試験」の角膜反射にてざっくりとプリズム度数を目測し(瞳孔径の計測が必要な為)、その近い値から「Krimskyクリムスキー試験」を始めます。

ヒルシュベルク法の角膜反射(1㎜で12.3°程度)

問57.日常視に最も近い網膜対応検査はどれか。

  1.  残像検査
  2.  残像転送試験
  3.  大型弱視鏡検査
  4.  Worth 4 灯試験
  5.  Bagolini 線条検査

正解・・5

日常視に近い順で「Bagolini線条検査→大型弱視鏡検査→Worth4灯試験→残像検査→残像転送試験」。

日常視に近い方が、正常対応の検出はされ難くなります。

問58.弱視と固視の組合せで誤っているのはどれか。

  1.  斜視弱視 ー 偏心固視
  2.  不同視弱視 ー 中心固視
  3.  屈折異常弱視 ー 中心固視
  4.  微小斜視弱視 ー 中心固視
  5.  形態覚遮断弱視 ー 固視不定

正解・・4

微小斜視弱視(斜視角10Δ以下)も偏心固視です。

問59.内方回旋斜視に有効なのはどれか。2つ選べ。

  1.  上斜筋切腱術
  2.  外直筋後転術
  3.  下斜筋前方移動術
  4.  上直筋鼻側移動術
  5.  内直筋後部縫着術

正解・・1、4

内方回旋斜視の治療では、上斜筋か上直筋を弱める、もしくは、下斜筋か下直筋を強めます。

右眼の眼筋

問60.観血的視能矯正の適応でないのはどれか。

  1.  潜伏眼振
  2.  乳児内斜視
  3.  間欠性外斜視
  4.  交代性上斜位
  5.  部分調節性内斜視

正解・・1

出血を伴う医療行為は観血的かんけつてきといいます。眼鏡による屈折異常矯正やプリズム矯正などは非観血的ひかんけつてき(保存療法)といいます。

潜伏眼振は両眼視機能があれば目立つこともなく、潜伏眼振自体に対する治療法は現在ありません。

乳児内斜視、間歇性外斜視などは小児期に手術治療が適応となり観血的です。

問61.部分調節性内斜視に伴う斜視弱視の治療に有効でないのはどれか。

  1.  健眼にアトロピン硫酸塩点眼
  2.  健眼に絆創膏型遮閉具
  3.  完全矯正眼鏡の装用
  4.  抑制除去訓練
  5.  健眼に遮閉具

正解・・4

調節性内斜視には、屈折性調節性内斜視(AC/A比は正常)、非屈折性調節性内斜視(AC/A比が高い)、非調節性輻湊過多型内斜視(AC/Aは正常、近接性輻輳力が大きい)、部分調節性内斜視(眼鏡矯正後も遠方と近方の両方で斜視角10Δ以上)があります。

斜視弱視の治療ですので、完全矯正眼鏡を装用のうえ健眼遮蔽を行います。

問62.角膜反射が右眼では瞳孔耳側縁に、左眼では瞳孔中央に観察される際、右眼に赤フィルタを入れた場合、白色光に対して赤色光の位置はどれか。なお、正常対応であり、抑制は観察されないとする。

  1.  右
  2.  左
  3.  上
  4.  下
  5.  正面で交代視

正解・・1

角膜反射が耳側ということで、右眼が内斜視。右眼に赤フィルタで、抑制なしの正常対応ですので点光源は左右共に見え、赤色光が右側にずれて見えます。

角膜反射が耳側、点光源の見え方

問63.片側性の眼球運動障害をきたすのはどれか。

  1.  Weber 症候群
  2.  Fisher 症候群
  3.  Möbius 症候群
  4.  Kearns-Sayre 症候群
  5.  先天外眼筋線維症 (general fibrosis syndrome)

正解・・1

Weberウィーバー症候群(指定難病175)は、大脳脚の病変で動眼神経麻痺と反対側の片麻痺を起こします。

Fisherフィッシャー症候群は、外眼筋麻痺、運動失調、腱反射消失を三主徴とする免疫介在性末梢神経障害です。

Möbiusメビウス 症候群(指定難病133)は、先天性顔面麻痺と外転神経麻痺など。

Kearns-Sayreカーンズ・セイヤー 症候群は、外眼筋麻痺、網膜色素変性、心筋障害を三主徴とするミトコンドリア病。

先天外眼筋線維症 (general fibrosis syndrome)は、先天性な両眼性非進行性の外眼筋麻痺があり、斜視や眼瞼下垂などの症状があります。Bell現象は陰性で、閉瞼時に眼球が上転しない。

問64.偏光レンズによる両眼分離を行うのはどれか。2つ選べ。

  1.  TNO stereotest
  2.  Lang stereotest
  3.  Frisby stereotest
  4.  Randot stereotest
  5.  Titmus stereotest

正解・・4、5

TNO stereotestは、RGフィルターを使用する立体視差テスト。偏向フィルターを使用した検査表と比べて低コントラストであり、左右眼でコントラスト差が生じ、中高年では感度低下を起こしやすい。

Langラング stereotestは、格子状の円柱レンズを使用し、両眼視分離の眼鏡を必要としない立体視差テスト。

Frisby stereotestは、厚みが異なるプレートを使用し、両眼視分離の眼鏡を必要としない立体視差テスト。

Randotランドット stereotestは、偏向フィルターを使用し、幼児から小児期における立体視差テスト。

Titmusチトマス stereotestは、偏向フィルターを使用し、世界的に広く使用されている立体視差テスト。

問65.斜視の病型と治療の組合せで誤っているのはどれか。

  1.  斜位近視 ー 外直筋後転
  2.  外転神経麻痺 ー Jensen 法
  3.  間欠性外斜視 ー 内直筋短縮
  4.  部分調節性内斜視 ー 遠視矯正眼鏡
  5.  屈折性調節性内斜視 ー 二重焦点眼鏡

正解・・5

斜位近視とは、外斜位により輻輳に伴う調節で近視状態になるものです。外眼筋の作用を弱める外直筋後転や、内直筋を強めて治療します。

外転神経麻痺では外直筋が麻痺し外転が障害されます。内斜位になる事が多く麻痺筋の強化手術である外直筋前転術の効果があまり期待できません。Jensonジェンソン法は、外直筋と上下直筋を分割して外直筋部へ移動する(切腱を要さず、分割した上下直筋と外直筋を糸で逢着する)方法です。他には、上直筋と下直筋の耳側半分をそれぞれ外直筋付近部に移動させる(耳側半分を切腱する)Hummelsheimフンメルスハイム法、前幅を切腱するSchilingerシリンガー法、丸尾法などがある。

常に斜視になるものを恒常性斜視といい、斜視と斜視でないときがあるものを間歇性斜視といいます。間歇性外斜視では、外直筋を弱めるか、内直筋を強めて治療します。

部分調節性内斜視(眼鏡矯正後も遠方と近方の両方で斜視角10Δ以上)では、遠視矯正眼鏡を装用したうえでプリズム矯正や手術にて治療します。

屈折性調節性内斜視(AC/A比は正常)では遠視矯正眼鏡を装用させます。AC/A比が高い非屈折性調節性内斜視では調節させないように二重焦点眼鏡を装用させます。

問66.8 歳の女児。学校健診で弱視を疑われて来院した。右+4.00D cyl−1.00D180°、左−1.00D で眼鏡を試した。眼鏡レンズ中心から 1.5 cm 下方視したところ、上下の複視が出現した。このとき生じているプリズム効果の左右差[Δ] はどれか。

  1.   2
  2.   4
  3.   6
  4.   8
  5.  10

正解・・3

プレンティスの公式【 P[Δ]=D[D]×d[cm] 】から、

右眼は、+3.00[D]×1.5[cm]=4.5Δ BU
左眼は、−1.00[D]×1.5[cm]=1.5Δ BD

よって、左右合わせて6.0Δの上下プリズム作用が発生。

スコア表記

問67.45 歳の女性。一眼の羞明と霧視を主訴に来院した。眼球運動に異常を認めず、運動失調や深部腱反射の異常も認めない。瞳孔の写真(別冊No. 6)を別に示す。考えられる病態はどれか。

  1.  Horner 症候群
  2.  Marcus Gunn 瞳孔
  3.  近見反応痙攣
  4.  瞳孔緊張症
  5.  動眼神経麻痺

正解・・4

明所で左眼は縮瞳しますが、右眼の散瞳が認められます。輻輳時では近見反応での縮瞳が認められます。対光反応微弱、近見反応(+)、片眼性で散瞳を伴うAdieアディ症候群(瞳孔緊張症)です。

瞳孔異常

Hornerホルネル 症候群では、眼瞼下垂や眼球陥没などがあり、眼裂狭小、片眼性の縮瞳があります。

Marcus Gunnマーカス・ガン 瞳孔では、異常眼に光を当てると縮瞳せずに両眼が逆に散瞳します。瞳孔求心路の障害です。

動眼神経麻痺では、外転以外の眼球運動制限が見られます。近見反応(−)です。

問68.9 歳の女児。乳児期からの眼の揺れと頭位異常を主訴に来院した。正面と 10 度間隔に左右 30 度までの水平向き眼位で記録した電気眼振図(別冊No. 7)を別に示す。誤っているのはどれか。

  1.  眼位性眼振である。
  2.  波形は律動眼振である。
  3.  静止位は左 10 度である。
  4.  Alexander の法則がみられる。
  5.  左 30 度での眼振の向きは右方向である。

正解・・5

眼振の揺れが最も弱くなる視方向(静止位)が正面にない場合には、顔回しなどの異常頭位をとるようになります。

左30°での眼振は、左向きの波形です。

眼振の向きは律動眼振の急速相の向きで表されます。静止位は左10°(上図)です。静止位を挟んで左方視をすると左方に引っ張られる「左向きの眼振」がみられ、右方視では「右向きの眼振」がみられます。振幅は静止位から離れるほど大きくなります(Alexanderの法則)。

問69.9 歳の男児。色覚異常を疑われて来院した。視力は右 1.2(矯正不能)、左 1.2(矯正不能)。本人も両親も日常生活で困ることはないと話している。検査を行った結果、1型2色覚であり、異常の程度は強度であった。この診断結果に必要であった検査はどれか。2つ選べ。

  1.  パネル D-15
  2.  ランタンテスト
  3.  100 ヒューテスト
  4.  アノマロスコープ
  5.  SPP-2 (標準色覚検査表第2部)

正解・・1、4

色覚特性

パネルD-15検査とは、少しずつ異なる色を順番に並べさせ、その配置の順番を記録用紙に線で結び記載することで種類や程度の判定ができる色相配列検査。

パネルD-15検査結果の例(正常、1型、2型)

アノマロスコープとは、光の三原則を利用し、赤色と緑色を混合させた黄色と、単色の黄色とを比較してもらい両者が一致する点(Rayleigh均等)を求めることで判定する色覚検査。

問70.10 歳の女児。時々視線がずれることを主訴に受診した。視力は両眼共に 1.2(矯正不能)、眼球運動障害はなく、TNO stereotest は 60 秒であった。遮閉試験の眼位(別冊No. 8)を別に示す。考えられるのはどれか。

  1.  正 位
  2.  外斜位
  3.  間欠性外斜視
  4.  恒常性外斜視
  5.  廃用性外斜視

正解・・3

遮蔽-遮蔽除去試験(cover-uncover test)では、斜視の有無を調べます。交代遮蔽試験(alternating cover test)では、斜位または斜視の眼位ずれを定量的に測定します。

上図の、遮蔽-遮蔽除去試験の②→③で左眼が動かないので「正位」か「間歇性斜視」ですが、時々視線がずれるといいうことから「間歇性の斜視」を疑います。外斜位や恒常性外斜視であれば①→②で左眼が外方へ向かいますので違います。外斜視であれば、①→②で右眼が内方へ動きます。

交代遮蔽試験で②→③で右眼が外方へ向かうことから「外斜位」、③→④で右眼が動かないので「外斜視」。外斜位と外斜視ということから「間歇性外斜視」。

問71.50 歳の男性。右眼で物が歪んで色が薄く見えることを主訴に来院した。高血圧と脂質異常症の治療を受けている。視力は右 1.0(矯正不能)、左 1.0(矯正不能)。前眼部と中間透光体に異常は認めない。眼底写真、蛍光眼底造影写真および OCT(別冊No. 9)を別に示す。考えられる疾患はどれか。

  1.  黄斑円孔
  2.  中心性漿液性脈絡網膜症
  3.  糖尿病黄斑浮腫
  4.  網膜中心動脈閉塞症
  5.  裂孔原性網膜剝離

正解・・2

蛍光眼底造影写真では漏出ろうしゅつしています。OCT(光干渉断層計)では漿液性しょうえきせい網膜剥離を認めます。糖尿病黄斑浮腫ではOCTで網膜内層と外層の間にも水がたまります。

網膜中心動脈閉塞症では眼底に桜実紅斑おうじつこうはん(cherry red spot)がみられ、閉塞した部分は白く濁ります。OCTに円孔や裂孔はみられません。

問72.85 歳の女性。以前から眼底疾患の治療をしていたが、転居のために今後の経過観察を主訴に来院した。前眼部(別冊No. 10)を別に示す。考えられる疾患はどれか。

  1.  小口病
  2.  加齢黄斑変性
  3.  網膜細動脈瘤
  4.  網膜色素変性
  5.  網膜中心静脈閉塞症

正解・・5

虹彩表面に新生血管がみられます(虹彩ルベオーシス:rubeosis iridis)。新生血管により引っ張られ瞳孔が外反し、虹彩裏の色素上皮が黒い輪のように見えます。

網膜中心静脈閉塞症は、視神経乳頭を中心に四方へ出血し視力障害が起こります。網膜新生血管や、虹彩新生血管(虹彩ルベオーシス)が起こり、続発性の(新生血管)緑内障に至る可能性があります。

小口おぐち病は、先天性で停止性、杆体の変性。夜盲はあるが停止性で、視力や視野、色覚に異常はない。眼底は灰白色で剥げかかった金箔様の光沢を示します。

加齢黄斑変性は、黄斑部に脈絡膜新生血管が生じ、滲出しんしゅつと出血。

網膜細動脈瘤どうみゃくりゅうは、網膜中の毛細血管にこぶができる血管瘤。滲出と出血。

網膜色素変性症は、先天要素で進行性、杆体の変性。小児期に夜盲で発病し、視野狭窄、視力低下が起こります。

問73.25 歳の男性。2年前から右眼が眼鏡を装用しても見えにくいことを主訴に来院した。視力は右 0.05(0.1×−13.00D)であった。前眼部細隙灯顕微鏡写真(別冊No.11A)及び角膜形状解析装置検査の結果(別冊No. 11B)を別に示す。考えられる疾患はどれか。

  1.  翼状片
  2.  円錐角膜
  3.  角膜潰瘍
  4.  角膜ジストロフィ
  5.  単純ヘルペス角膜炎

正解・・2

角膜形状解析装置検査の結果から、下部に角膜の突出がみられます。6mm領域の非対称成分のAsy値も高いです。

角膜形状のオリジナルマップ(No.11 B)は、フーリエ解析により、1次(非対称成分)、2次(正乱視成分)、高次(3次以上)の成分に分離することができます。

ゼルニケ多項式のカラーコードマップ(5次以降は省略)

Spherical(球面成分)、Regular astigmatism(正乱視成分)、Asymmetry(非対称成分)、Higher order irregularity(高次不正乱視成分)

翼状片とは、角膜の瞼裂に相当する部分に肥厚や充血した結膜が三角形に侵入してくるものです。

角膜潰瘍とは、角膜実質に及ぶ組織欠損で、組織の壊死脱落によるものです。フルオレセインで染色されます。

角膜ジストロフィとは、原発性・遺伝性の角膜混濁。角膜変性では顆粒状、格子状、斑状などの角膜混濁があります。

単純ヘルペス角膜炎とは、結膜に急性濾胞性ろほうせいあるいは偽膜性結膜炎で耳前リンパ腺の腫脹があり、流行性結膜炎と類似します。表層型では樹枝状角膜炎を生じ、進行すると潰瘍となり拡大し地図状潰瘍となります。深層型では角膜実質に円盤状混濁を生じます。

問74.6 歳の女児。就学時健康診断で右眼の視力障害を指摘され受診した。視力右0.03(0.2×−6.00D)、左 1.0(1.2×+0.50D)。眼圧は左右ともに 12 mmHg である。前眼部および中間透光体に特記すべき所見を認めない。眼底写真(別冊No. 12A)及び OCT(別冊No. 12B)を別に示す。考えられるのはどれか。

  1.  網膜剝離
  2.  網膜芽細胞腫
  3.  網膜色素変性
  4.  網膜動脈閉塞症
  5.  網膜有髄神経線維

正解・・5

網膜有髄神経線維では、神経線維の走行に沿って白斑がみられます。多くは視神経乳頭から連続して扇状に広がります。

網膜芽細胞腫は、乳幼児の眼球内に発生する悪性腫瘍で白色瞳孔を主症状とします。網膜に発生した白色腫瘍が硝子体に隆起し白色に光って見えます。腫瘍の表面に網膜血管が認められ、視力も失われているので黒内障性猫眼といい、瞳孔が白い場合には白色瞳孔と総称します。

白色瞳孔は、水晶体後方の組織塊が瞳孔を通して白くみえるものをいいますので、白内障は白色瞳孔とは厳密にはいわない。白色瞳孔を示す疾患は多く、未熟児網膜症、Coatsコーツ病、ぶどう膜炎、硝子体出血、トキソカリア症などがあります。

白色瞳孔の鑑別

網膜色素変性の変性は、杆体と網膜色素上皮から始まり、錐体と脈絡膜に及んでいきます。眼底は粗糙そぞうで色素斑がみられ、特に色素斑を欠くものは無色素性網膜色素変性という。

網膜動脈閉塞症の眼底は、初期では動脈の狭細化がみられ、数時間後には網膜が浮腫状に混濁し、黄斑部は白色、中心窩は赤色に見える桜実紅斑。数週間後には網膜の浮腫状混濁は消失し視神経乳頭は萎縮します。

問75.70 歳の男性。昨日昼に突然ものが上下に2つに見えるようになったことを主訴に来院した。左に頭部傾斜をすると複視の増大を自覚する。20 年来の糖尿病治療歴がある。この患者の Hess 赤緑試験(別冊No. 13A)および健常者の MRI 冠状断(別冊No. 13B)を別に示す。原因と考えられる外眼筋はどれか。

  1.  ①
  2.  ②
  3.  ③
  4.  ④
  5.  ⑤

正解・・4

左への頭部傾斜により複視が増大するということから、左眼の上斜筋(滑車神経)麻痺を疑います。

Hess 赤緑試験(左眼滑車神経麻痺)

左眼の上斜筋は画像④です。

外眼筋の解剖(左眼)

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